内科: 消化器

紹介・特徴

消化器内科は、7名が上部消化管、下部消化管、肝・膵・胆道疾患の診療と研究、教育に精力的な活躍を行っています。日常診療に追われながらも、研究と後輩や研修医への教育・指導に労力を惜しまないのが、当科の基本です。


  1. 内視鏡業務は、予防センター内視鏡室で毎日、午前は上部、午後は大腸鏡や内視鏡治療と数多くの内視鏡検査を行っています。1960年開院時の胃カメラの時代から消化器内視鏡の開発と技術の向上に先駆的役割を果たし、早期胃癌の内視鏡診断を確立し、1970年には内視鏡的逆行性膵胆管造影(ERCP)を報告、その後も膵胆道内視鏡や小腸鏡など消化器内視鏡の開発に携わってきました。胃がん検診の二次精査や人間ドックをはじめとする外来内視鏡検査から拡大内視鏡や色素内視鏡、超音波内視鏡検査と吸引細胞診など精度の高いがんの早期発見と、内視鏡的粘膜切除術や粘膜下層剥離術などの内視鏡的治療に早くから積極的に取り組み、内視鏡的減黄術や止血術、静脈瘤硬化療法および結紮術、ステント挿入など内視鏡的治療法にも優れた技術を持っています。
  2. 新潟県がん拠点病院の性格から消化器癌に対する化学療法にも意欲的に取り組み、動脈内注入や局所焼灼療法などの先進医療とともに各種制癌剤を用い治療を行い、外来化学療法も増加しています。なお悪性疾患だけでなく消化性潰瘍などの消化管疾患、膵疾患、慢性肝疾患への治療も幅広く行っています。
  3. 研究としてがんの疫学調査やがん検診も行い、対がん10ヵ年戦略としての胆道癌の研究が評価されています。また消化性潰瘍の研究で古くから優れた多くの業績があり、消化性潰瘍の累積再発率、潰瘍と胃癌との関連性などからヘリコバクター・ピロリ菌感染と潰瘍や萎縮性胃炎からの発がんの問題も早くから取り組んでいます。2005年からは新潟市民における胃がん検診に内視鏡を導入する主幹をはたし、10年間の実績から内視鏡検診による死亡率減少効果を証明しました。
  4. 教育に関しては、研修医の卒後指導、消化器専門医に対する専門教育、また内視鏡技師看護師に対するパラメディカル教育も行っています。原 義雄博士、小越和栄博士など歴代の部長の指導のもとに多数のすぐれた消化器専門医が育ち、国内外の指導者として活躍されています。学会においても教育指導的役割を担っており、1993年には第45回日本消化器内視鏡学会総会を担当し、2002年に消化器内視鏡学会重点セミナー、2005年に消化器内視鏡学会甲信越支部例会を担当。2014年には5回目の消化器内視鏡甲信越支部例会と同時に第55回日本消化器病学会甲信越支部例会、第32回同支部教育講演会を担当しました。2016年には第76回日本消化器がん検診学会関東甲信越地方会を担当します。
  5. 各学会の指導医・専門医が検査と指導にあたっており、日本消化器病学会専門医制度認定施設(2002-)、日本消化器内視鏡学会専門医制度指導施設(2002-)、日本大腸肛門病学会専門医制度認定施設(2002-)として各学会より認定されています。

 

入院症例数

病棟:年間延数851人の入院治療(2013年、病床数45床) 主な入院対象疾患:消化器内科では食道癌(152人)、胃癌(238人)、大腸癌(84人)、胆道癌(21人)、膵癌(70人)、肝癌(36人)といった消化器悪性疾患を中心に、出血性潰瘍、感染性腸炎、炎症性腸疾患、胆道結石や慢性肝炎などの良性疾患の診療にもあたります。

 

内視鏡検査・治療件数

2014年の1年間の内視鏡検査件数は上部消化管内視鏡 5,374例、大腸内視鏡 2,513例、食道・胃粘膜下層剥離術 177件、大腸粘膜切除術/ポリペクトミー 459件、内視鏡的逆行性膵胆管造影 154例の年間症例数で、他に超音波内視鏡検査/超音波内視鏡下穿刺術 133件、他に消化管狭窄拡張術、内視鏡的食道静脈瘤結紮術・硬化療法、ラジオ波治療などを行っています。

 

食道癌・胃癌の内視鏡治療

食道癌や胃癌では、リンパ節などへの転移の危険性が極めて低いと判断され、一定の条件を満たす早期癌は内視鏡的切除での根治が可能と考えられます。当科では、このような患者様に対して積極的に内視鏡的切除を行っています。

治療前には内視鏡を用いた検査を行い、どの程度まで癌が拡がっているか、どの程度の深さまで浸潤しているかなどを評価する必要があります。また、必要に応じてCTその他の検査も行い、それらの結果も踏まえて最終的な治療方針を決定しています。

内視鏡での切除に際しては、より確実に病変を切除して術後に再発を来たさないような治療が望まれますが、当科では大きな病変であっても一括での切除が可能な内視鏡的粘膜下層剥離術(ESD)による治療を導入しており、年間100例を超える患者様に対しこの治療を行っています。ESDは約1週間程度の入院治療が必要ですが、できるだけ患者様に苦痛がないような治療を心がけて行っています。

 

食道癌の化学放射線療法

食道癌の治療は、病期やがんの進展度に応じて治療方法を選択する必要があります。当科では手術を希望されない方、または外科切除不能と判断された方を対象に、根治的あるいは症状を緩和する目的で化学放射線治療または放射線単独治療を積極的に行っております。併用薬剤は主にシスプラチン・5FUを中心に使用していますが、その方の全身状態、年齢などを考慮し薬剤量・投与方法・使用薬剤などを変更し、安全に治療ができるよう努めています。前治療により腫瘍の縮小を維持できている方は、その後追加化学療法を繰り返し行う場合が多いです。

また食道腫瘍そのものにより、あるいは放射線性瘢痕(ひきつれ)などにより経口摂取が思うようにいかない場合には、胃瘻造設による経管栄養、食道ステント留置、内視鏡的拡張術などを行ったり、植え込み型中心静脈カテーテルなどを留置し栄養状態をサポートする処置なども積極的に行っています。

 

胃癌化学療法

胃癌では、その進行度によって様々な治療を検討することになりますが、治療前の検査結果や患者様ご自身の状態により外科的手術切除の適応がないと判断された場合や、手術後に再発・転移を来たした場合などでは、抗癌剤を用いた全身化学療法を行っています。

治療前には、現在の病状をできるだけ正確に把握する必要があるため、胃カメラやCTなどの検査を行います。また、病状によっては外科と相談のうえで治療方針を決定する場合もあります。

全身化学療法で用いる抗癌剤およびその投与方法・投与量については、最新の臨床試験結果をもとに、患者様個々の病態に応じて決定しています。最善の治療効果が得られるよう治療を行っていきますが、化学療法には必ず副作用が伴います。これら副作用に対しても、患者様が苦痛や不安なく治療を継続できるよう、サポートしていきます。

化学療法の副作用以外でも病気の進行状況によっては、患者様にとって苦痛となる症状が出現する場合もあり得ますが、その際にはその苦痛を可能な限り和らげることができるような投薬、ケア(緩和医療・ケア)も同時に行っていきます。

 

慢性胃炎、胃十二指腸潰瘍の除菌療法

消化性潰瘍では40年間7,000人の患者登録による長期観察や胃酸分泌の研究から難治性潰瘍の病態解明に努め、内科的治療に優れた成績を挙げています。胃潰瘍の8週後の治癒率は97%です。難治性や再発性に深く関与しているヘリコバクター・ピロリ菌の研究にも早くから取り組み、フェノールレッド色素内視鏡や呼気試験などの診断法をはじめ除菌療法に豊富な知識と経験を持っています。潰瘍患者さんにおけるピロリ菌の除菌率は3剤(PPI+AMPC+CAM)1週間で93%、2剤(PPI+AMPC)4週間で87%でしたが、近年はCAM耐性などによって3剤による1次除菌率が82%まで低下してきたため、2次除菌法としてPPI+AMPC+MNZの3剤による再除菌を勧めた結果、95%の除菌に成功しています。なお血清中のペプシノゲンI/IIの研究からI/II比が萎縮性胃炎の指標としての有用性を明らかにし、胃液中のビタミンC濃度ともに胃癌高危険群の設定に利用しています。消化性潰瘍をはじめ高度胃炎などの方々にも除菌をすすめています。早期胃癌が内視鏡的粘膜下切開剥離術(ESD)で治癒する例が増えていますが、その後の異時性多発癌を抑制する長期効果がピロリ菌の除菌療法に証明されたことから、術後も積極的に除菌をお勧めしています。境界病変といわれる胃腺腫に対しても一部癌化がみられることから積極的に内視鏡的切除術を行う方針をとっています。術後残胃の内視鏡検査も定期的に行っており、吻合部潰瘍や残胃炎などの術後合併症、残胃癌についても研究を重ねています。

 

胃マルトリンパ腫/胃悪性リンパ腫

胃悪性リンパ腫は胃全摘出術など外科治療が以前は行われていましたが、当院では非手術を前提に出血や穿孔でなければ胃切除しない方針を確立し、日本胃癌学会のガイドライン(2010)としても認められています。ピロリ菌感染と関連している低悪性度の“マルト・リンパ腫“においては、H.pylori感染陽性が87%をしめ ピロリ菌の除菌療法だけで73%の高い寛解率をあげ、長期予後が良好であることも明らかとなっています。しかし、残念ながら除菌成功後も腫瘍が1年以上遺残する抵抗例や除菌無効例の多いH.pylori陰性例に対しては、経過を見る’watch and wait’ではなく、二次治療として放射線療法(30Gy,15日間)や抗CD20抗体を用いたリツキサン抗体療法などの内科的治療法を患者さんとご相談しながら選択し積極的な完全寛解をめざしています。 高悪性度の非ホジキンリンパ腫に対する内科的治療も胃穿孔などに注意しながら積極的に導入し、R-CHOP療法などの全身化学療法により高い寛解率を上げています。

 

大腸内視鏡治療と化学療法

大腸内視鏡の検査件数や癌や良性の腺腫などの内視鏡切除数は全国有数です。1から2cm程度のポリープは外来にて切除を行いますが、それ以上の大きさの病変や切除後に安静が必要と判断される症例は短期入院にて内視鏡切除を行っており、最近は3cm程度の大きな病変に対しても積極的に内視鏡切除を行っています。2009年の大腸腫瘍内視鏡切除数は757件、うち早期がんは181例と多くの病変を内視鏡切除しています。内視鏡切除後の出血や穿孔などが原因で緊急手術となった症例は切除数に比し少なく、治療の安全性に充分に注意を払っています。

早期の大腸がんを積極的に内視鏡切除している一方、肺、肝臓やリンパ節に転移を有する術後再発例やすでに転移を有し、大腸の原発巣のみ切除に終わった症例などに対しては、全身化学療法を行っています。大腸がんの化学療法の進歩は目覚しく、分子標的薬や新規抗がん剤を組み合わせた最新の全身化学療法を行っています。最新の大腸癌治療ガイドラインにのっとり、1次治療から3次治療、および緩和治療まで行っています。これら悪性疾患のみでなく、近年増加傾向の潰瘍性大腸炎やクローン病といった特発性炎症性腸疾患の患者さんも多く、難治性のこれらの疾患の治療にも取り組んでいます。

 

膵・胆道の内視鏡治療

膵・胆道疾患の内視鏡検査は大きく超音波内視鏡(EUS)を用いた検査と、内視鏡的逆行性膵胆管造影(ERCP)を用いた検査に分けられます。

EUSは内視鏡の先端に小さな探触子(エコー)が付いた専用の内視鏡を用いて、胃や十二指腸から膵臓、胆嚢、胆管、乳頭部などを観察する検査です。目的とする病変を描出するにはある程度の技術を必要としますが、膵・胆道疾患の精密検査として欠くことの出来ない検査です。

近年EUS下に病変を描出しながら穿刺が可能な内視鏡も開発され、これまで組織採取の困難であった膵臓や腹腔内リンパ節に対する生検が可能となりました。超音波内視鏡下穿刺術(EUS-FNA)と呼ばれ当科でも2014年6月より導入しています。病理部の協力もあり、穿刺後直ちに検体処理を行い適切な検体が取れているか確認しながら検査を行っていることもあり、現時点ではほぼ100%に近い正診率が得られています。また、EUS-FNAを応用した膵仮性嚢胞ドレナージも行っており、今後EUS下の胆道ドレナージも導入予定です。

ERCPは十二指腸まで内視鏡を挿入したあと膵管および胆管の開口部から造影剤を注入し、レントゲン写真を撮る検査です。詳細な膵・胆管像を得ることにより病変の局在や伸展範囲を診断することができます。胆汁や膵液を回収し細胞診検査や狭窄部を生検することにより病理学的な確定診断が得られることがあります。

現在ERCPは診断より治療がメインとなっており、昨年(2014年)の当科実績でも158件のERCPのうち130件、約8割が治療目的のERCPでした。治療内容としては膵がん・胆道がんによる閉塞性黄疸に対するドレナージやステント留置、総胆管結石に対する内視鏡的截石術、慢性膵炎に対するステント留置術などがあります。重症の胆管炎では治療の遅れが命に関わることもあるため緊急の胆道ドレナージ(多くはENBD)を必要とすることもあります。

ERCPは偶発症の多い内視鏡検査でもあり、特に頻度の高いERCP後急性膵炎では重症化すると命に関わることもあります。当科では全例入院で施行し、膵炎予防の薬剤を投与しながら検査を行い、術後もERCP後急性膵炎がないことを確認してから食事の再開をしており、安全に検査が出来るよう取り組んでいます。

 

膵・胆道癌の化学療法

膵がん、胆道がんは難治がんの代表であり、早期発見も難しいため、手術不能の状態で見つかることも少なくありません。罹患数、死亡数共に年々増えており、がん情報サービス(http://www.ganjoho.jp/)によれば、膵がんの死亡数は男性で5位、女性で4位、全体でも4位となっています。

これまで有効な化学療法が少なかった膵・胆道がん領域でも少しずつ有効な治療が開発されてきました。

2015年1月現在で膵がんに対して行える化学療法にはゲムシタビン療法、TS-1療法、ゲムシタビン+エルロチニブ併用療法、FOLFIRINOX療法、ゲムシタビン+nab-パクリタキセル併用療法があります。胆道がんで行える化学療法にはゲムシタビン療法、TS-1療法、ゲムシタビン+シスプラチン併用療法、ゲムシタビン+TS-1併用療法があります。

化学療法を行う場合はERCP下の生検や細胞診、EUS-FNAにて癌の確定診断を得てから、全身状態や基礎疾患、病変の広がりなどから治療方針を決定しています。特に、局所進行膵癌に関しては消化器外科、放射線科の協力も得ながら化学放射線療法も行っており、腫瘍の縮小が得られれば外科切除を考慮することもあります。

化学療法の導入時は副作用のチェックのため2~3週間の入院を要しますが、その後は基本的に通院での外来化学療法となります。治療法によっては化学療法の導入も外来で行う場合もあります。

膵がん・胆道がんでは経過中に胆管狭窄による黄疸や胆管炎、十二指腸狭窄が出現することがあります。その場合は主に内視鏡的に胆管ドレナージや十二指腸ステントの留置を行っています。また、膵がんは痛みを伴いやすいがんであり、適切な医療用麻薬を使用し、時に緩和ケア科とも連携を取りながら、痛みなく治療が続けていけるよう努めています。

 

肝癌の治療

肝細胞癌の治療としてはまず外科と相談を行い肝切除が可能であるかどうか検討をします。病変の進行度、手術に耐える体力がない方に対しては内科で治療を検討させてもらいます。当科では放射線科と治療方針を検討しラジオ波焼灼術(RFA),肝動脈化学療法塞栓術(TACE)、定位放射線治療、抗腫瘍薬などの治療法を腫瘍因子、患者様の背景肝予備能を考慮して選択させていただきます。肝癌診療ガイドラインでは腫瘍の大きさが3cm、3個以下以内のものに関しては外科的切除が選択されなかった方には選択の一つとして提示させてもらいます。またTACEについては従来の抗がん剤+リピオドール+ゼラチンに加え、新規の塞栓物質であるビーズ製剤を併用した治療も行っています。さらに当院では定位放射線治療が可能であることから放射線科と相談しRFA,TACEの治療が困難な場合にも治療方法として患者様に提示が可能な場合はあります。また抗腫瘍薬の選択においても2009年5月より切除不能肝細胞癌に対しての分子標的薬であるソラフェニブが保険承認されたことより当科でも既存の治療の併用を含めて患者様に提示させていただいています。

 

慢性肝疾患の治療

日本における肝細胞がんの特徴として、90%前後が肝炎ウイルス感染に起因していると報告されています。従って、肝発がんの予防のためには、これらウイルス性肝炎の治療が重要となります。B型肝炎においては、経口核酸アナログ製剤やインターフェロン(以下IFN)を使用し、ウイルス量を持続的に低用量に保つことを第一目標とし治療をすることが重要です。C型肝炎・肝硬変は肝機能異常の長期化や、高齢化とともに肝細胞がんの発生頻度が上昇することから、できるかぎり早期に治療を開始すべきとされます。ウイルスのサブタイプにより治療効果に違いがあることがわかっており、日本に最も多い1b型でかつウイルス量の多い症例は難治例と呼ばれます。かつてはインターフェロン単剤による治療はその効果(ウイルス消失率)および副作用の面から敬遠される傾向がありました。しかし2004年ペグインターフェロン(PEG-IFN)が登場したことにより投与も週1回となり、治療中の患者様の生活の質も飛躍的に向上したとともに、リバビリンの併用によりウイルス消失率は50%と上昇しました。さらにC型肝炎ウイルスの増殖機構が詳細に解明され、個々の遺伝子に特異的な薬剤が開発されるようになりました。2011年、2013年PEG-IFN+リバビリン+プロテアーゼ阻害剤を組み合わせた治療法が保険認可され、これにより著効率は70%前後と改善されています。そして2014年秋より適応の制限はありますが、インターフェロンを使用しない経口療法が保険認可となりました。PEG-IFN+リバビリン治療で無効例であった症例に経口2剤を24週間内服することで約80%の著効が得られたと報告されています。またIFNに比べ副作用が少ないのも特徴です。

その他に自己免疫性肝炎、原発性胆汁性肝硬変、非アルコール性脂肪性肝炎などが原因で肝硬変や肝細胞癌が発症することがわかっており、これらに対し慢性的な肝障害を持続的に軽減させることが重要とされています。

 

臨床研修医の指導

入院患者は指導医のもと、甲状腺・腹部超音波検査、CT・MRIなどの画像診断や内視鏡診断、消化管出血や閉塞性黄疸への緊急対応、分子標的薬を含む癌化学療法、がん緩和治療を学びます

当科では各患者に対し主治医が決められており、臨床研修医は指導医の入院担当患者の主治医(副主治医)として指導医と共に診療にあたります。

指導内容に関しては指導医に一任してはいますが、研修の時期(卒後すぐか、2年間の研修期間後半か)や研修の期間(2週間程度の短期間か2ヶ月以上の長期間か)によっても異なります。すなわち、卒後すぐであれば基本的な診察方法や採血、点滴ルート確保の方法、点滴内容や抗生剤の選択といった、内科医または医師として基本的な技術、知識の習得から開始し、研修後半となれば、腹部エコーや上部消化管内視鏡検査、腹水穿刺など、より消化器内科医に特化した技術、知識の習得を目指します。研修期間によっても異なりますが、内視鏡検査についても積極的に参加してもらい、ルーチンの上部消化管内視鏡検査ができることを目標にします。

当科では毎週火曜日に内視鏡検討会、木曜日に病棟カンファレンスを行っており、治療方針や問題点を科全体で共有しています。これら検討会に参加することで、自分の担当患者以外の疾患についても基本的な治療方針を学ぶことが可能です。また、学会や研究会での発表も積極的に行っており、研修医が自ら経験した症例を学会等で発表することにより、一つの症例をじっくりと深く考える習慣もつけ、消化器疾患の診断・治療プロセスを自ら考えられることを目標としています。

 

特別研修医の募集

当院消化器内科ではジュニア研修が終了した卒後2年以上のキャリアを有し、将来消化器内科を志す若手医師を募集しています。極めて豊富な症例数を有しており、上記スタッフが懇切丁寧に指導いたします。ご希望の先生は E-mail にて病院あて成澤までご連絡願います。

 

がん予防総合センター

新潟県がん対策の一環として開設され、精密検査を主としたがん2次検診、がんドック、病理細胞診検査、がん1次予防のPR、検診従事者の研修、地域がん登録などを行っています。2次検診は、外来から独立し受診3日前までに予約すれば、来院するとすぐ胃内視鏡や肺CT、乳癌検診による精度の高い2次検診が受けられ、1日で診察・検査が終了するため年間3,000人が受診しています。子宮癌検診は直接外来で受けられるなど、この地域における2次検診の中心となっています。またがんドックは、通常のドックとは別に主要ながん検診を重点として開設しています。Aコース:(胃・大腸内視鏡、胸部CT、乳癌・子宮癌検査)、Bコース:(胃・大腸・肺)、Cコース:(乳癌・子宮癌)の3コースが設定されています。

 

外来診療

月~金の午前。上部消化管内視鏡検査は毎日午前に、大腸内視鏡検査は毎日午後と月木の午前に施行しています。

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スタッフ