血液のがん: 成人急性骨髄性白血病

成人急性骨髄性白血病とは

白血病は血液又は骨髄の中に腫瘍細胞(白血病細胞)が出現する病気です。骨髄とは骨の中心部にある血液を造る場所のことです。白血病は一般的に、臨床経過または検査所見により急性白血病と慢性白血病に分類されます。急性白血病は、白血病細胞の種類によりさらに急性骨髄性白血病(急性非リンパ性白血病)と急性リンパ性白血病に大別されます。我が国での急性白血病の発症頻度は人口10万人あたり約6人で、成人では骨髄性白血病が80%以上を占めます。


正常な骨髄では芽球という将来いろいろな血液細胞(白血球・赤血球・血小板)に分化(未熟な細胞が成熟した細胞になること)する細胞を造っています。急性白血病は、白血球に分化する芽球が腫瘍化(がん化)した病気です。急性骨髄性白血病は白血球、特に顆粒球と呼ばれる細胞に分化するはずの芽球ががん化して異常に増えます。骨髄では正常な血液細胞がほとんど造れなくなり、腫瘍化した芽球(白血病細胞)のみで占められるようになります。腫瘍化した芽球はもはや正常白血球に分化することはできません。そのため全身の(末梢)血液でも正常な白血球、赤血球や血小板が減り、白血病細胞が急増します。ふつう、血液には分化した細胞のみが存在するため、白血病細胞は容易に識別できます。血液検査で白血球数が正常又は減少することもありますが、このような場合でも必ず白血病細胞が認められ、骨髄では白血病細胞が充満しているのが普通です。


白血病の原因は未だはっきりしていません。ある種の先天性の免疫不全症や、染色体(遺伝子)異常を伴う先天性疾患でも白血病が発生しやすいといわれています。また放射線・抗がん剤なども白血病を引き起こす可能性があるといわれており、これらの治療を受けた後に発症した白血病を二次性白血病と呼びます。しかし大半の場合は明らかな原因が不明なので、効果的な予防法も明らかではありません。


成人急性骨髄性白血病も他のがんと同じように、早期の全身状態が良好なうちに発見されれば 、完全に治る可能性が高くなります。ただし経過が急激であるため、放置した場合は急速に進行します。化学療法や骨髄移植療法などの治療法は年々進歩していますが、血液専門家のいる病院での治療が必要ですので、白血病が疑われたらなるべく早く専門病院に紹介してもらうことが大切です。


症状

急性骨髄性白血病の症状は大きく分けて、


  • 正常の血液細胞を造れないための症状
  • 白血病細胞が増えたための症状

とに分かれます。正常な白血球は細菌や異物に対して生体を守る働きがあり、赤血球は体全体へ酸素を運搬します。血小板は出血を止める機能があります。急性骨髄性白血病になると、これらの正常細胞が減少し、以下の症状が出やすくなります。


  1. 正常白血球減少による症状:治りにくい感染症(口内炎、肺炎、尿路感染)原因不明の発熱。
  2. 赤血球減少(貧血)による症状:顔面蒼白、息切れ、動悸、全身倦怠感など。
  3. 血小板減少による症状:皮下出血、粘膜出血、歯肉出血、消化管出血、性器出血、脳出血など。

また、その他に白血病細胞の増殖により肝臓や脾臓が大きくなったり、骨や関節の痛みが出たり、歯肉がはれたり、全身に腫瘤(できもの)を作ったりします。しかし、急性骨髄性白血病のみに特徴的な症状はありません。


診断

上記のような症状があった場合、まず血液検査(採血)を行い各種血液細胞を数え、異常細胞の有無をチェックします。血液検査が正常でなかった場合、さらに骨髄穿刺という骨髄検査を行います。骨髄穿刺は、胸骨(前胸部中心部の骨)または腸骨(いわゆる腰骨)に針を刺して骨の中心部より骨髄液を採る検査です。検査に先立って、痛み止めとして局所麻酔を行いますので外来でも施行可能です。採取した骨髄穿刺液は白血病細胞があるかどうかを顕微鏡で調べ、また骨髄性白血病かリンパ性白血病かなどを検査します。急性骨髄性白血病の中にも何種類かのタイプがあり治療法も異なる場合がありますが、この骨髄検査でほとんど診断がつきます。これらの結果は検査当日中にはっきりします。急性骨髄性白血病と診断された場合、なるべく早く入院治療をする必要があるため、それ以外の検査は全身の機能をチェックするための検査にとどめて治療に入ります。なお採取した白血病細胞で染色体検査、遺伝子検査や表面マーカーという白血病細胞の特徴をさらにはっきりさせる検査が行われます。


予後(治る可能性)は、急性骨髄性白血病の時期(初発又は再発など)、年齢、全身状態などと関連があります。


病期

急性骨髄性白血病には病気の広がりを示す病期(ステージ)という考え方はありません。診断されたときはすでに全身性疾患であることを意味するため、治療の選択に局所療法(外科療法、放射線療法)のみということはあり得ません。

治療の選択には急性骨髄性白血病の時期(初発又は再発など)が関連します。


1) 初発(未治療)時


白血病そのものに対して一度も化学療法などの治療を受けていない時期のことで、全身に白血病細胞が多量に存在し、前記のような症状が高頻度に認められます。


2) (完全)寛解時


既に治療が行われ、骨髄及び末梢血液に白血病細胞がほとんど認められず、赤血球、血小板なども正常に戻った状態です。白血病による症状もなくなります。


3) 再発又は治療抵抗時


再発白血病とは、治療によりいったん寛解に達した病気が再び再燃し、白血病細胞が増えてくる状態を指します。治療抵抗性白血病とは、治療にも関わらず白血病細胞の減少が不十分で、なかなか寛解状態(上記参照)にならない状態のことをいいます。


治療

急性骨髄性白血病に対する治療は、化学療法、放射線療法、骨髄移植療法に分かれます。化学療法は最も一般的な治療法ですが、放射線療法も必要な場合があります。骨髄移植療法は、より治療成績を良くしようとして開発された治療法ですが、現在のところは限られた場合に対して行われています。


1) 化学療法


急性骨髄性白血病と診断された場合、まず抗がん剤による化学療法が適応になります。ただし全身状態の不良な場合や、肺炎などの合併症のある場合は、後述する抗生物質などの支持療法で改善してから化学療法が開始されることもあります。急性白血病は診断された時点で、体内に白血病細胞が一兆個以上存在するといわれます。白血病を治すためにはこの白血病細胞を完全に殺してしまう必要があります。抗がん剤は内服薬又は静脈注射薬があり、一般的に2種類以上の抗がん剤を一緒に使います(多剤併用療法)。静脈注射薬は栄養剤を入れる中心静脈カテーテル(通常鎖骨の下に留置します)から入れることもあります。抗がん剤は全身治療とも呼ばれ、薬が血液の中に入り、血流に乗って体の全身にめぐり、全身の白血病細胞を殺すことができます。


血液に入った抗がん剤も脳や脊髄には行きにくいため、場合によっては脳脊髄液に抗がん剤を入れることもあります。一般的には腰椎穿刺といって、腰の中心部より細い針を入れ抗がん剤を髄液の中に入れます(髄腔内注入:髄注と呼ばれています)。急性骨髄性白血病に対する化学療法は、目的によって寛解導入療法と寛解後療法とに分けられます。


(1)寛解導入療法


完全寛解を目的とした治療で、平均1週間~10日前後の連日の抗がん剤療法からなります。この治療の結果が予後を決定する可能性が高いため、強力な治療により副作用もかなりの頻度で認められます。例外として急性前骨髄性白血病(APL)というタイプの白血病では、活性型ビタミンAであるレチノイン酸という内服薬に効果があります。レチノイン酸は白血病細胞を殺すのではなく、正常白血球に分化させる働きがあります。このような治療法を分化誘導療法と呼びます。


また、APLに対しては亜碑酸が大変優れた治療効果を有することが証明されており、臨床応用されています。亜碑酸は点滴で使用されますが、様々な副作用が起こる可能性があり、その治療に当たっては専門施設での治療が大切です。


以上のような寛解導入療法を開始後、約3週間後には完全寛解になります。1回の治療で完全寛解にならない場合には2回以上繰り返されます。完全寛解になると白血病による症状は完全になくなります。


(2)寛解後療法


完全寛解になると骨髄や血液の中に白血病細胞はほとんど認められなくなりますが、目には見えなくても体の中には1億個以上の白血病細胞があるとされています。残存白血病細胞の根絶を目的とした抗がん剤による治療法を寛解後療法といい、地固め療法、維持療法、強化療法などと呼ばれる治療法もこれに入ります。治療法、スケジュールはいろいろあり、投与期間も1年~5年と幅があります。

最近は寛解導入後、早期に大量化学療法を実施することにより短期間で治療を終了する方法も開発されています。


2) 放射線療法


放射線には白血病細胞を死滅させる効果があります。すでに白血病が脳や脊髄などの中枢神経に浸潤している場合は(中枢性白血病)、先に述べた髄注に加え、脳や脊髄に対して放射線療法も行うことがあります。放射線はX線や他の高エネルギーの放射線を使い、一般的に1日1回、週5回照射し、約2~3週間治療します。


3) 骨髄移植療法(造血幹細胞移植療法


骨髄移植は、骨髄を正常な骨髄と入れ換える治療法です。まず初めに、大量の化学療法または放射線療法との組み合わせによって、骨髄を含めた体内にある全ての白血病細胞と残存する正常の血液細胞を壊します。次に、白血球の型(HLA)が全部またはほぼ一致した骨髄提供者(ドナー)から正常な骨髄を採取します。ドナーは兄弟、親子、非血縁者等、いろいろな場合があります。採取した正常の骨髄を、静脈から輸血のように体内に入れ、破壊された骨髄と入れ換えます 。このように他人の骨髄と入れ換える移植を同種骨髄移植と呼びます。現在、同種骨髄移植は全身状態が良好で臓器機能が正常であれば、70歳くらいまでの症例で施行可能と考えられています。同種骨髄移植が必要と思われても白血球の型(HLA)が一致する同胞が見つからない場合は、担当医師が公的骨髄バンクを紹介することになります。公的骨髄バンクに登録した場合、全国のドナーとの白血球の型の照合が行われ、一致するドナーが見つかった場合でも、実際移植するまでには少なくても数カ月以上要します。ドナーは通常白血球の型(HLA)の一致した同胞(兄弟・姉妹)や血縁の方が選ばれます。ただし白血球の型の一致する確率が、最も高い同胞でも約25%と低いため、最近公的骨髄バンクに登録している非血縁者からの骨髄移植が増えてきています。


急性骨髄性白血病で行われる骨髄移植はここに述べた健康な方からの移植(同種骨髄移植 )が一般的ですが、自分自身から採っておいた骨髄を移植する自家骨髄移植療法も検討されています。この場合、採っておいた骨髄は冷凍しておき、大量の抗がん剤や放射線療法を受けた後、 急速に解凍し体の中へ戻されます。また骨髄ではなく末梢血液中にある血液の基となる細胞(造血幹細胞)を集めて、冷凍保存して使用する方法を末梢血幹細胞移植療法と言い、これらをまとめて造血幹細胞移植療法と呼びます。これらの治療は非常に専門的な技術を要します。当科はこの造血幹細胞移植治療を積極的に実施しており、全国でも有数の実績があります。


治療は、病気の時期、年齢、全身状態に基づいて計画されます。この計画に基づいた最善の治療法を「標準的治療法」と呼びます。ただし「標準的治療法」は「完全な治療」ではなく、現状ではすべての場合が標準的治療法で治るわけではありません。また標準的治療法にもいろいろな副作用があり、中には重篤な副作用が出現することもあります。今まで様々な治療方法が考案されましたが、それらのうちで現在標準的治療法とされるものは「臨床試験」という方法で比較検討されたものです。世界中で急性骨髄性白血病に対して、よりよい治療法を開発するために「臨床試験」が常に行われています。


急性骨髄性白血病は、「現在の標準的治療法」を受けるか、「臨床試験中の治療法」を受けるかのどちらかになります。


病期(ステージ)別治療

1) 初発(未治療)時


まず寛解導入療法と呼ばれる全身の化学療法が行われます。脳や脊髄にも病気が及んでいるときや、または及んでいなくても予防するために、抗がん剤の髄腔内注入や放射線療法を行うこともあります。どのような寛解導入療法が最も効果が高いか、臨床試験が行われています。


2) (完全)寛解時


次のうちいずれかの治療が行われます。


(1) 全身化学療法

通常は全身化学療法を寛解後療法として行います。再発をできるだけ少なくする治療法を開発するため、臨床試験が行われています。


(2) 造血幹細胞移植を用いた大量化学療法

一般的には同種骨髄移植が選択されますが、標準的化学療法に比べて副作用は強くでるため臨床試験として行われています。ただし白血病が特殊なタイプで標準的化学療法では治りにくいと予測されたときは、第一選択とされています。


3)再発又は治療抵抗時

次のうちいずれかの治療が行われます。


(1) 新しい治療法

(2) 同種造血幹細胞移植を用いた大量化学療法

(3) 再発の場合は、前に効果のあった治療法を再試する


治療の合併症・副作用と対策

急性骨髄性白血病は急速に進行し致命的になりうるので、この病気に対する治療は強力にする必要があります。治療により腫瘍細胞のみならず同時に正常な細胞も障害を受けることは避けられません。また白血病ではもともと抵抗力が低下しているため、種々の合併症が生じやすいとされています。担当の医師はできるだけ合併症・副作用を軽減するよう、以下の支持療法(補助療法)を行いますが、治療に伴い種々の症状が現れることがあります。ただしこれには非常に個人差があり、また用いる薬剤の種類、量によっても異なります。主なもののみ紹介します。詳しくは看護支持療法をご参照下さい。


1) 正常白血球減少時の感染症


病気そのものにより、または抗がん剤(または骨髄移植時の放射線療法)の副作用で生じます 。予防的には無菌室の使用や、うがいなどの励行がありますが、実際生じた場合は十分な抗生物質による治療を行います。


2) 嘔気・嘔吐


抗がん剤、放射線療法で生じます。場合によっては食事摂取が全く不可能になるため、中心静脈カテーテルから高カロリー栄養や、電解質の補充を行います。抗がん剤による嘔気に関しては 、最近では優れた吐き気止めの薬で程度は軽くなってきています。


3) 貧血・血小板減少


白血病自体でも生じますが、抗がん剤によってもおこり、貧血症状や出血症状がでます。場合によっては致命的になることもありますので十分な治療が必要です。また女性は、生理出血と血小板減少が重なった場合に、大量の出血になることもありますのでホルモン剤などで抑えます。


4) 脱毛


抗がん剤、骨髄移植時の放射線療法によっておこります。治療を終了するとほとんどの場合はもとにもどります。


5) その他


肝機能障害、心機能障害などがおこることがあります。同種骨髄移植の場合、これらに加えて出血性膀胱炎や、移植に伴う免疫反応(移植片対宿主反応:皮膚障害、下痢、肝障害、関節炎など)が認められることもあります。移植の場合には、予防するための薬剤を併用することになります。また無菌室治療が長期に及ぶ場合、不安、抑鬱、不眠、情緒不安定などの心因性の症状がおこることもありますが、これに対しても適切な治療が行われます。


予後

急性骨髄性白血病の治療効果は、多剤併用療法・支持療法の進歩によりここ10年間で急激に改善しました。最近の報告では寛解導入療法による完全寛解率は約70%に上り、うち約35%以上のケースでは寛解を長期持続しており治癒の可能性が高いと思われます。急性前骨髄性白血病ではさらに治療効果は高くなっています。しかし、全身状態が悪化しており十分な治療のできない場合は治療効果は低下します。


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