血液のがん: 成人急性リンパ性白血病

急性リンパ性白血病とは

急性リンパ性白血病(acute lymphocytic leukemiaあるいはacute lymphoblastic leukemia:ALL)は一般的に「血液のがん」と言われる白血病のひとつです。白血病にはいくつかの種類があり、病態からは急性白血病と慢性白血病に分けられます。また白血病は細胞の種類からリンパ性白血病と骨髄性白血病に分けられます。急性リンパ性白血病は悪性化した未熟なままのリンパ球である白血病細胞が著しく増加する病気です。


血液細胞には白血球と赤血球、血小板があります。白血球はさらに形や機能の違いから、リンパ球、好中球、好酸球、好塩基球と単球に分けられます。血液細胞は骨髄やリンパ節で造られています。骨髄とは血液の工場で、骨の中にあるスポンジのような組織です。血液細胞である白血球と赤血球および血小板はこの骨髄の中で造られて、血液に出てきます。それぞれの細胞は役割を担っています。白血球は細菌やウイルスなどの感染と戦い、赤血球は身体に酸素などを運びます。また血小板は血液を凝固させ止血をさせます。


リンパ系組織は、全身に広がる血管のような細い管であるリンパ管と、リンパ管に介在するリンパ節で成り立っています。リンパ管には、リンパ球を含んだ透明のリンパ液が流れています。リンパ節は小さな豆のような形をした器官で、全身に分布していますが、特にわきの下、頚部、鼠径部、腹部、骨盤部に集まっています。脾臓(左上腹部にある臓器)や胸腺(胸骨の裏側にある組織)と扁桃(のどの奥にある組織)もリンパ系の一部です。リンパ球は血液や骨髄の中にも多く認められます。リンパ球は抗体と呼ばれる物質をつくり、身体を細菌やウイルスから守っています。このようにリンパ球はリンパ系の器官や血液や骨髄など全身に分布して感染と戦っています。


このリンパ球が悪性化し、骨髄や血液で異常に増加し、急速に進行する病気が急性リンパ性白血病です。急性リンパ性白血病は小児から成人までどの年齢にも発症しますが、小児に多い白血病です。成人では約10万人に1人の発症率です。リンパ球の病気には、他に慢性リンパ性白血病や悪性リンパ腫などがありますが、病態や治療法から見て、別の疾患と考えられています(慢性リンパ性白血病悪性リンパ腫については別項を参照して下さい)。 急性リンパ性白血病の原因は未だ明確ではありません。そのため危険因子や予防法も明らかではありません。


症状

白血病細胞は骨髄や血液の中で増殖しますが、白血病細胞の増加による直接の症状はあまり見られません。しかし白血病細胞が血液の工場である骨髄の中で著しく増加するために、骨髄で正常な赤血球や血小板が造られなくなります。十分な赤血球が造られなくなると息切れや動悸などの貧血の症状が出現しやすくなります。また十分な血小板が造られなくなると出血しやすくなり、鼻血や歯肉出血や出血斑などの出血症状が見られます。また正常な白血球が減少するために、細菌やウイルスに対する抵抗力がなくなり、発熱や肺炎などの感染の症状が認められます。白血病細胞はリンパ系組織にも集まるために、リンパ節や脾臓が腫れることもあります。白血病細胞は中枢神経と呼ばれる脊髄や脳にも浸潤することもあり、頭痛や吐き気などが認められることがあります。この他に骨の痛みや関節痛が見られることもあります。


診断

急性リンパ性白血病も他のがんと同様に、早期発見・早期治療が望ましいのですが、初期の症状が風邪や他の病気にも共通の、だるさや疲れやすさなどであるため、実際には早期発見は困難です。


疲れやすかったり、熱が長く続いたり、リンパ節が腫れたり、出血症状などが認められたら、まず血液検査を行います。血液検査は、主に血液細胞の数とその内容を調べるためのものです。


この結果に異常が認められた場合には、さらに骨髄穿刺を行います。骨髄穿刺は局所麻酔の後に、胸骨または腸骨(腰の骨)に細い針を刺して、骨髄液を吸引し、その標本を顕微鏡で観察するものです。この結果から骨髄の異常の有無を診断し、白血病の場合には、その種類を確定します。さらに通常は詳細に診断を行うために白血病細胞の染色体分析や免疫学的な検査によって細胞の種類(T細胞性、B細胞性など)を検査します。


中枢神経系(脊髄や脳)への浸潤を確認するためには、腰より針で少量の脳脊髄液を採取します。この液の標本も顕微鏡で見て、白血病細胞があるかどうかを調べます。


病期

急性リンパ性白血病には病期の区別はありません。一般的に下記のように分類されます。これは治療法を選択する上でたいへん重要です。


1) 未治療(初発)

未治療(初発)の急性リンパ性白血病とは、症状に対する対症療法(発熱に対する解熱剤など)ではなく、白血病に対する根本的な治療が、まだ行われていない場合をいいます。


2) 寛解

治療により血液や骨髄の血液細胞の数は正常となり、白血病細胞がほぼ消失した状態をいいます。もちろん白血病に関連した症状は消失します。


3) 再発

再発とは、治療によりいったん寛解になった状態から白血病がまた出現することをいいます。再発の大部分は骨髄に起こりますが、中枢神経系などの骨髄以外に見られる場合もあります。


4) 不応性

不応性とは、治療によっても寛解にならず、白血病細胞が残存した状態をいいます。


治療

急性リンパ性白血病の治療の主体は、抗がん剤を用いた化学療法です。他に放射線療法や骨髄移植が行われることもあります。


1) 化学療法


抗がん剤によって白血病細胞を殺す治療法です。抗がん剤には点滴や注射、飲み薬などいろいろな種類があります。化学療法は、治療薬が血管の流れによって全身に運ばれて白血病細胞を殺すため、全身療法といわれています。また、腰から針で脳や脊髄を包む脳脊髄液に抗がん剤を入れる治療法もあり、これを髄注とよびます。使用される主な抗がん剤は、ビンクリスチン、プレドニゾロン、アドリアマイシン、ダウノルビシン、アスパラギナーゼ、シクロホスファミド、メソトレキセート、メルカプトプリン、シタラビン等です。抗がん剤による副作用には血液毒性(白血球、赤血球と血小板の減少)と、これに伴う発熱や感染が見られます。また吐き気や嘔吐、食欲不振、下痢や便秘等の消化器症状や、肝臓や腎臓の障害、心臓の障害、末梢神経の障害(手足のしびれ)、脱毛などが見られます。また髄注では、針を刺した部位の痛みや頭痛、吐き気が見られます。しかし、これらの副作用に対しては副作用の予防法(吐き気止め、白血球増多因子や輸血など)が進歩しており、安全に治療ができるようになってきました


化学療法による治療は2段階に分けられます。最初は寛解導入療法と呼ばれ、寛解を目的に、できる限り多くの白血病細胞を殺します。寛解状態となったら、引き続き第2段階の維持療法と呼ばれる治療に入ります。これは、残っている少量の白血病細胞をすべて殺して寛解状態を維持することと、再発を予防する目的で行います。通常は維持療法を1~2年行います。


2) 放射線療法


主に中枢神経系の白血病の予防や、治療に用いられます。予防としては、脳や脊髄での白血病の再発を防ぐために、寛解導入療法の際や寛解時に行い、この予防法を中枢神経予防と呼びます。治療としては、白血病が脳や脊髄などに拡がっている場合に行います。


3) 骨髄移植(造血幹細胞移植)


病気となった骨髄を健康な骨髄に置き換える治療法です。まず病気の骨髄を大量の化学療法や全身の放射線療法により破壊し、他の人(骨髄提供者:ドナー)の健康な骨髄(造血幹細胞)をもらいます。健康な骨髄(造血幹細胞)はドナーから採取されて、点滴されます。このドナーは患者さんと一致(あるいは非常に類似)した白血球の型をもっていなければなりません。ドナーは兄弟や双子、また血縁者以外の他人のこともあります。このように兄弟や他人の骨髄を使用する骨髄移植を同種骨髄移植と呼びます。とくに骨髄バンクによる他人からの骨髄移植を非血縁者骨髄移植と呼びます。


造血幹細胞の種類として、平成12年から同種末梢血幹細胞、臍帯血幹細胞移植が保険適応となり、実際の治療に使用されています。詳細は“造血幹細胞移植について”を参照ください。


自家造血幹細胞移植と呼ばれる造血幹細胞移植も臨床応用がなされています。化学療法で完全寛解に入り、骨髄中に白血病細胞がほとんど無くなった状態で自分自身の造血幹細胞を採取しておき、凍結保存しておきます。


以前は骨髄細胞を採取していましたが、現在は静脈から採取する自己末梢血幹細胞移植が主流であり、保険適応となっています。

大量化学療法や放射線療法を施行した後に、この自己末梢血幹細胞を点滴で身体に戻してやります。(詳しくは「造血幹細胞移植」の項を参照して下さい)。

病期別の治療

急性リンパ性白血病の予後(治療による今後の見通し)は、どのような種類の急性リンパ性白血病であるか、白血病がどこまで拡がっているか、染色体異常の有無、また年令や全身の状態により異なります。また治療法は成人と小児でも異なります。


現状では、たとえ急性リンパ性白血病に対する標準的治療を行っても、すべてが治癒するとは限りません。

成人の急性リンパ性急性白血病の場合は小児のそれと比較すると治癒する確率が低くなっています。その理由としては色々検討されていますが、非常に重要な検査として、染色体検査があります。特にフィラデルフィア染色体を有する症例では再発・再燃の確率が非常に高いことが報告されており、可能であれば早期の同種造血幹細胞移植による治療が望まれます。

最近、フィラデルフィア染色体異常の原因遺伝子異常である、BCR/ABL異常を特異的に抑制可能な分子標的療法剤が数種類開発され、治療に応用されています。商品名がグリベック、スプリセルのこの薬剤は元々慢性骨髄性白血病に対する特効薬として臨床応用されてきましたが、急性リンパ性白血病でもフィラデルフィア染色体異常を有する症例に対して有効であり、化学療法と併用されて治療効果の向上がもたらされています。


標準的治療について説明します。


1) 未治療(初発)例

初回の治療としては、まず化学療法を施行します。中枢神経系の白血病の予防に髄注が行われたり、また放射線治療が併用されたりします。補助療法として、赤血球や血小板の輸血や、抗生物質なども使用されます。前述のように、フィラデルフィア染色体陽性の急性リンパ性白血病では、グリベック、スプリセルなどの分子標的薬と寛解導入療法の併用が実施されます。


2) 寛解期

寛解状態になると、引き続き以下のいずれかの治療が施行されます。


(1) 化学療法および髄注

維持療法として化学療法が施行され、適時、髄注が行われます。この治療は通常1~2年間行われます。


(2) 造血幹細胞移植

適当なドナーがあり、臓器機能等の全身状態が良く、年齢が40~50才以下の場合に施行されます。最近は70才程度の高齢の方でも安全に造血幹細胞移植が実施可能な方法が開発されています。


3) 再発/不応性

標準的治療の効果があまり期待できないために、新しい抗がん剤または造血幹細胞移植の臨床試験が施行されます。


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